Når OCD prøver å forebygge framtidig tvil

Hva er en proaktiv funksjon ved OCD?

Vi forbinder ofte OCD med tvangstanker og tvangshandlinger. Men den synlige handlingen forteller ikke nødvendigvis hva strategien skal oppnå. En sjekk kan både dempe ubehag her og nå og forberede personen på tvil som forventes å komme senere.

Den tredelte funksjonsmodellen ved OCD skiller mellom tre mulige funksjoner en strategi kan få. En retrospektiv funksjon retter seg mot det som allerede har skjedd. En reaktiv funksjon forsøker å dempe, nøytralisere eller avslutte tvil eller ubehag her og nå. En proaktiv funksjon forsøker å skape sikkerhet på forhånd mot forventet senere tvil. Funksjonene er ikke tre OCD-typer eller symptomtyper.

Den samme sjekken kan ha en reaktiv funksjon når den demper aktuelt ubehag, og en proaktiv funksjon når den skal skape et bevis som kan brukes når tvilen vender tilbake. I modellen beskriver «proaktiv» strategiens tidslige retning og funksjon. Ordet er ikke et positivt synonym for handlekraft eller betegnelsen på et forebyggende behandlingstiltak. Denne artikkelen går nærmere inn på den proaktive delen.

Den proaktive funksjonen kan komme til uttrykk ved at personen sjekker ekstra grundig, fester detaljer i minnet, overvåker egne tanker eller retter oppmerksomheten mot en handling, slik at den senere kan rekonstrueres som bevis på at alt ble gjort riktig.

Jeg utviklet begrepet den proaktive funksjonen ved OCD og beskrev det for første gang i publikasjonen Den proaktive funktion ved OCD fra 2009. Siden har jeg videreutviklet begrepet og innarbeidet det i den tredelte funksjonsmodellen ved OCD gjennom mitt kliniske arbeid med personer som har OCD. Senere internasjonal forskning har uavhengig beskrevet beslektede proaktive strategier som brukes for å forebygge eller redusere framtidig tvil.

En funksjonsanalyse med den tredelte funksjonsmodellen ved OCD må derfor undersøke hva personen gjør, hva strategien skal oppnå her og nå, og hva den skal kunne brukes til etterpå. Dette avgjør om behandlingen bare reduserer omfanget av ritualet, eller også endrer funksjonen som opprettholder OCD.

Minnebevis: når en sjekk skal kunne brukes senere

Minnebevis er et sentralt eksempel. Betegnelsen viser til forsøket på å skape et så tydelig minne om en handling at det senere kan brukes som bevis når tvilen vender tilbake. Begrepet gjelder et konkret minne, ikke hukommelsesevnen, og innebærer ikke at minnet objektivt beviser at noe er sant.

En person med sjekke-OCD kan for eksempel låse døren og samtidig forsøke å registrere alle detaljer: lyden av låsen, følelsen i hånden, synet av nøkkelen, motstanden i døren og den indre opplevelsen av at handlingen ble utført riktig. Sjekken får dermed to funksjoner: å sikre at døren er låst og å gi personen noe å holde fast i senere dersom tvilen kommer på vei til jobb eller om kvelden.

På samme måte kan en person med kontaminerings-OCD forsøke å holde nøye oversikt over alt hendene har vært i kontakt med siden forrige håndvask. Problemet er at vanlig hukommelse ikke kan gi den formen for full garanti som OCD krever. Jo mer personen prøver å huske alt, desto tydeligere kan det bli at noe kanskje er oversett.

Derfor kan minnebevis bli en felle. De virker fornuftige fordi de ser ut til å gi bedre kontroll. Samtidig lærer de hjernen at verken vanlig hukommelse eller en rimelig sannsynlighetsvurdering er nok.

Monitorering: når sikkerheten hele tiden må kontrolleres

En annen proaktiv strategi er monitorering. Monitorering betyr at personen aktivt følger med på egne tanker, handlinger, kroppslige fornemmelser eller omgivelser for å forebygge at noe går galt.

Monitorering kan for eksempel vise seg som løpende kontroll av om en bestemt tanke er borte, om man føler seg «feil», om man reagerer riktig følelsesmessig, eller om kroppen gir tegn på uro, skyld eller fare.

Nettopp fordi monitorering kan ligne ansvarlighet, grundighet eller god forberedelse, kan strategien være vanskelig å oppdage. Hvis noe er viktig, virker det logisk å følge med. Men ved OCD blir oppmerksomheten ofte så skjerpet at den i seg selv skaper mer tvil. Det man forsøker å bli sikker på, kan dermed ta større plass, få mer betydning og bli vanskeligere å la ligge.

Hvorfor hjelper proaktive strategier på kort sikt?

Proaktive strategier kan gi kortvarig lettelse, en ettertraktet tilstand som læringssystemet kan knytte til strategien. Her kan lettelsen oppstå fordi personen opplever å ha forberedt seg på tvilen som kan komme senere. Forberedelsen kan gi en følelse av handlekraft og dempe hjelpeløsheten.

Strategien kan derfor få et sterkt grep. Den gir ikke varig bedring ved OCD, men kan oppleves som nyttig der og da. Når tvilen oppstår, kan beviset kanskje gi kortvarig lettelse. Lettelsen er den ettertraktede konsekvensen. Negativ forsterkning er læringsprosessen som gjør det mer sannsynlig at personen bruker strategien igjen.

OCD kan dermed lære personen at framtidig tvil krever stadig mer forberedelse og kontroll. Hverdagen blir langsom og krevende, og selv små avbrytelser kan utløse ny tvil.

Hvorfor opprettholder proaktive strategier OCD?

Den proaktive funksjonen opprettholder OCD fordi den bekrefter premisset om at tvil bare kan håndteres dersom det på forhånd er bygget opp et bevis som føles tilstrekkelig sikkert.

Problemet er at OCD sjelden godtar vanlig dokumentasjon særlig lenge. En sjekk kan møtes med et nytt spørsmål: «Gjorde jeg det grundig nok?» Et minne kan møtes med tvil: «Kan jeg stole på at jeg husker riktig?» Overvåking kan bli møtt med enda mer overvåking: «La jeg merke til det riktige?»

Personen får dermed ikke erfare at tvilen kan rette seg mot noe som allerede har skjedd, oppleves overbevisende og likevel få stå ubesvart. Hvis personen bare lærer å sjekke mindre, kan den senere tvilen fortsatt styre situasjonen.

Jo mer personen prøver å sikre seg, desto mer kan OCD kreve. Behandlingen retter seg derfor mot å oppdage strategien og øve på en annen respons, både i situasjonen og når tvilen vender tilbake.

Hva betyr proaktive strategier for behandling av OCD?

Når proaktive strategier tar stor plass, må behandlingen undersøke både den synlige tvangshandlingen og hva handlingen skal brukes til senere.

Ved eksponering med responsprevensjon kan arbeidet derfor omfatte mer enn selve sjekken, vaskingen eller ritualet. Personen kan ha behov for å øve på å la være å bygge opp bevis, rekonstruere situasjonen, overvåke egne tanker eller hente ekstra sikkerhet hos andre.

Behandlingen må derfor også omfatte tidspunktet der OCD senere skaper tvil om noe som allerede har skjedd: «Kan jeg nå stole på at det ble gjort riktig?» Her øver personen på å la tvilen være til stede uten å bruke bilder, mentale bevis, nye sjekker eller analyse. Når personen kan håndtere den senere tvilen, blir det mindre nødvendig å være proaktiv på forhånd.

To behandlinger kan se like ut utenfra

Forestill deg en person med sjekke-OCD som tidligere sjekket ytterdøren mange ganger før han kunne gå hjemmefra. Etter behandling sjekker han nå bare to ganger. Det ser ut som et tydelig fremskritt, men to behandlingsforløp med samme synlige resultat kan lære personen svært forskjellige ting.

Når behandlingen bare reduserer antallet sjekker

I det første forløpet har behandlingen først og fremst vært rettet mot antallet sjekker. Personen har gradvis redusert sjekkingen og nøyer seg nå med to. Det er et reelt fremskritt, og OCD tar mindre tid og energi i hverdagen. Men de to sjekkene må fortsatt føles riktige, og det blir vanskeligere for ham å la ubehaget være til stede når han skal være borte hjemmefra over lengre tid. Personen forsøker fortsatt å registrere lyden i låsen, følelsen i hånden og bildet av døren, slik at han senere kan overbevise seg selv om at alt var i orden.

Når tvilen kommer senere på dagen, bruker han fortsatt minnet fra sjekken som bevis. Han prøver å gjenskape situasjonen mentalt, kjenne etter om sjekken føltes riktig, eller søke trygghet i detaljer fra øyeblikket. OCD er blitt mindre synlig, men den proaktive funksjonen er fortsatt aktiv. Når belastningen øker, kan mønsteret derfor raskt forsterkes igjen.

Når behandlingen også trener på å håndtere den senere tvilen

I det andre forløpet arbeider personen også med å redusere sjekkingen, men behandlingen stopper ikke der. Han øver på å sjekke på en vanlig måte uten å bygge opp et spesielt minnebevis. Deretter øver han i situasjonen der tvilen kommer tilbake: «Kan jeg nå være sikker på at døren var låst?»

Her er oppgaven å la tvilen være til stede fremfor å gå tilbake, analysere sjekken eller forsøke å gjenskape en indre følelse av sikkerhet. Over tid lærer personen at han kan stå i tvilen om det som allerede har skjedd, uten å gi OCD dokumentasjonen den ber om.

Pårørende kan, ofte i et forsøk på å hjelpe, bli en del av beviskjeden ved å bekrefte at noe ble gjort riktig eller hjelpe personen med å rekonstruere en situasjon. Støtte kan i stedet være å anerkjenne at tvilen oppleves som vanskelig, og hjelpe personen med å holde fast ved det som er avtalt i behandlingen, uten å gå inn i OCDs krav om bevis.

De to forløpene kan se like ut dersom man bare teller sjekker. Forskjellen viser seg når tvilen vender tilbake. I det første forløpet må de få sjekkene fortsatt levere et bevis. I det andre kan personen la tvilen stå uten å løse den.

Færre sjekker kan frigjøre tid og energi. Behandlingen retter seg først mot den proaktive funksjonen når personen også kan håndtere den senere tvilen uten å hente frem bevis.

Behandlingen blir mer presis når man ikke bare spør: «Hva gjør personen?», men også: «Hva prøver OCD å sikre nå, slik at personen ikke skal måtte møte tvilen senere?»

Fra forebygging til frihet

Den proaktive funksjonen forklarer hvorfor færre eller kortere ritualer ikke alltid endrer OCD-mønsteret. Strategien forsøker å beskytte personen mot en senere tvil som føles umulig å bære. I behandlingen innebærer det derfor også å øve på å la denne tvilen komme uten å reagere med nye bevis.

Når personen kan la spørsmålet stå åpent, blir behovet for å sjekke, huske, overvåke og dokumentere på forhånd mindre. Det avgjørende skiftet skjer ikke når OCD blir overbevist, men når personen ikke lenger trenger å bygge opp sikkerhet på forhånd for å kunne gå videre.