Kroppsdysmorfisk lidelse (BDD)

Hva er kroppsdysmorfisk lidelse?

Ved BDD samler oppmerksomheten seg om noe ved utseendet som føles feil, stygt, asymmetrisk eller utilstrekkelig. Det kan være en bestemt del av nesen, hudens struktur, hårfestet, tennene, brystet eller kroppens proporsjoner. Noen er opptatt av flere områder samtidig. Andre har en mer generell opplevelse av at ansiktet eller kroppen ser feil ut, uten å kunne peke på én bestemt detalj.

Mange ønsker av og til at de så annerledes ut, eller føler seg usikre på utseendet. Ved BDD begynner bekymringen å styre hverdagens valg. Personen bruker tid på å sjekke, skjule, rette på, måle eller sammenligne, og planer for arbeid, utdanning, relasjoner og fritid kan avhenge av hvordan utseendet oppleves den dagen.

For personen kan feilen fremstå som helt reell. Når andre sier at de ikke kan se den, kan forsikringene deres derfor virke overfladiske eller lite troverdige. Bekymringen oppleves ikke alltid som tvil. Tanken kan være: Jeg vet at huden min ser ødelagt ut, eller det er åpenbart at ansiktet mitt er skjevt. Det gjør BDD særlig smertefullt og kan gjøre det vanskelig å forestille seg at problemet ligger i opptattheten av utseendet, fremfor i selve utseendet.

BDD er plassert i gruppen obsessiv-kompulsive og beslektede lidelser i både Verdens helseorganisasjons internasjonale diagnosesystem ICD-11 og den amerikanske diagnosemanualen DSM-5-TR. Slektskapet med tvangslidelse (OCD) viser seg i gjentatte handlinger, snever oppmerksomhet og den kortvarige lettelsen som sjekking kan gi. BDD har samtidig egne mønstre knyttet til visuell oppmerksomhet, selvbilde, skam og utseende som utredning og behandling må ta hensyn til.

Når bekymringer for utseendet begynner å styre dagen

En morgen kan begynne med et raskt blikk i speilet og ende med en time med sjekking. Lyset justeres, huden undersøkes på nært hold, og håret ordnes på nytt. Personen tar bilder fra ulike vinkler eller sammenligner dagens ansikt med et eldre fotografi. Når én detalj ser akseptabel ut, flytter oppmerksomheten seg til en annen.

Sjekkingen er ofte ment å besvare et konkret spørsmål: Ser jeg verre ut enn i går? Kan andre se det? Har asymmetrien blitt større? Det første svaret kan gi lettelse, men den varer sjelden lenge. Annet lys, en ny vinkel eller et blikk fra en fremmed kan gjøre vurderingen usikker igjen. Rutinen som skulle avklare bekymringen, ender dermed med å holde den i gang.

Andre dager unngår personen speilet helt. Kameraet slås av under videomøter, fotografier slettes, og butikkvinduer unngås. Å unngå speil og å sjekke seg i speilet kan se ut som motsetninger, men kan ha samme formål: å unngå ubehaget som synet av eget utseende utløser. Noen veksler mellom de to strategiene alt etter hvor mye de føler at de tåler den dagen.

Kamuflering kan bestå av sminke, skjegg, frisyre, klær, kroppsholdning eller en bestemt plassering i et rom. Personen velger kanskje alltid samme side av bordet, holder en hånd foran munnen eller unngår direkte lys. Strategiene kan gjøre det mulig å gjennomføre en aktivitet, men kan også forsterke opplevelsen av at det ville være farlig eller ydmykende å bli sett uten dem.

BDD kan være skjult for andre. En person kan fungere på jobb og fremstå velstelt selv om hele morgenen har vært en kamp. Grundig hudpleie eller stor interesse for trening kan se frivillig ut fra utsiden, mens personen opplever skam, bruker svært mye tid og føler at det ikke finnes noe valg.

Hvordan kan BDD vise seg?

Opptattheten av utseendet kan rette seg mot nesten enhver kroppsdel. Vanlige områder er hud, hår, nese, øyne, øyenbryn, tenner, kjeve, hake, lepper, bryst, kjønnsorganer og kroppsbygning. Fokuset kan endre seg over tid. Når ett område er behandlet eller midlertidig føles mindre viktig, kan et annet komme i forgrunnen.

Vanlige gjentatte handlinger og mentale strategier er:

• å undersøke utseendet i speil, kameraer, vinduer eller blanke flater
• å unngå speil, fotografier, video eller bestemte lysforhold
• å sammenligne seg med andre i hverdagen, på fotografier eller i sosiale medier
• å måle kroppsdeler, hudområder, hårfeste eller muskelstørrelse
• å spørre andre om noe ser feil ut, og analysere svarene deres
• å bruke lang tid på sminke, hår, klær, barbering, hudpleie eller kroppens plassering
• å kjenne på området med fingrene eller sjekke det med tungen
• å gå gjennom fotografier og minner for å avgjøre når en forandring begynte
• å oppsøke kosmetiske vurderinger, hudlege eller tannlege gjentatte ganger
• å unngå skole, arbeid, intimitet, trening eller sosiale arrangementer

Handlingene er ofte forsøk på å komme til et punkt der personen føler at utseendet er akseptabelt, eller at andre ikke vil legge merke til den opplevde feilen. Det umiddelbare målet kan være så enkelt som å forlate huset uten å føle seg utstilt.

Når blir bekymring for utseendet til BDD?

En diagnose bygger på en samlet klinisk vurdering. Ved BDD er personen opptatt av én eller flere feil eller mangler ved utseendet som andre ikke kan se, eller vurderer som små. Mønsteret omfatter også gjentatte synlige eller mentale handlinger, som speilsjekking, sammenligning, pleie, bekreftelsessøking og mental sjekking.

Opptattheten må også føre til betydelig belastning eller påvirke hverdagen. Det kan vise seg som fravær, forsinkelser, konflikter, økonomiske utgifter, sosial tilbaketrekning eller vansker med intimitet. Noen bruker mange timer på ritualer, mens andre har innrettet livet slik at de unngår situasjoner der utseendet føles utstilt. Tidsbruken alene forteller derfor ikke hele historien.

Utredningen omfatter både synlige og skjulte deler av mønsteret. Vanligvis undersøkes fokusområder, sjekking, sammenligning, unngåelse, kamuflering, kosmetiske behandlinger og virkningen på dagliglivet. Det er også viktig å vurdere depresjon, sosial isolasjon, symptomer på spiseforstyrrelser, bruk av prestasjonsfremmende stoffer og risiko for selvskading eller selvmord.

Innsikten kan variere

Innsikt beskriver her hvor sikker personen er på sin vurdering av utseendet. Noen forstår at BDD sannsynligvis påvirker oppfatningen, selv om følelsen fortsatt er sterk. Andre kan akseptere at bekymringen kanskje er overdreven, men anser det som lite sannsynlig. Ved dårlig eller manglende innsikt oppleves feilen som et ubestridelig faktum.

Innsikten kan endre seg. I roligere perioder kan personen gjenkjenne mønsteret, men miste denne avstanden når et fotografi, en kommentar eller et speil utløser sterk skam. Behandlingen kan begynne med å undersøke hva sjekkingen og unngåelsen gjør med personens liv, uten å kreve at vedkommende først aksepterer at vurderingen av utseendet er feil.

BDD kan innebære manglende innsikt og svært fastlåste overbevisninger om utseendet. Det samlede symptommønsteret forteller derfor mer enn et enkelt utsagn om hvor sikker personen føler seg.

Diskusjoner om ansiktets proporsjoner kan lett gjøre utseendet til hovedspørsmålet. Det er mer nyttig å undersøke om det nåværende mønsteret lar personen leve det livet vedkommende ønsker.

Muskeldysmorfi

Muskeldysmorfi er en form for BDD. Personen opplever kroppen som for liten, for lite muskuløs eller ikke markert nok. Opplevelsen kan være sterk selv når kroppen er tydelig muskuløs. Fokuset kan dreie seg om samlet størrelse, fettprosent, symmetri eller bestemte muskelgrupper.

Trening og kosthold innrettes ofte etter krav til utseendet. Treningsøkter gjennomføres til tross for skade eller sykdom, måltider planlegges rigid, og sosiale aktiviteter velges bort hvis de forstyrrer programmet. Personen kan måle kroppen, veie seg, sammenligne seg med andre eller sjekke hvor markerte musklene er i bestemte lysforhold. En hviledag kan oppleves som om muskler synlig har forsvunnet, selv om kroppen ikke endrer seg på den måten fra én dag til den neste.

Vanlig interesse for styrketrening skiller seg fra muskeldysmorfi ved at den ikke går ut over helse eller begrenser hverdagen på samme måte. Muskeldysmorfi forekommer hos personer av alle kjønn og er ikke begrenset til kroppsbyggere.

Anabole steroider og andre prestasjonsfremmende stoffer kan inngå i mønsteret. De medfører særlige fysiske og psykiske risikoer som krever medisinsk vurdering. Skam og frykt for å bli bedt om å trappe ned treningen kan gjøre at bruken holdes skjult.

BDD kan ligne andre tilstander

Flere tilstander kan ligne BDD og kan også forekomme samtidig. Det sentrale skillet ligger i hva som driver opptattheten og personens reaksjoner.

Vanlig misnøye med utseendet. Usikkerhet og sammenligning er utbredt. Ved BDD blir opptattheten vedvarende og fører til gjentatte handlinger, betydelig belastning eller begrensninger i livet.

Spiseforstyrrelser. Ved en spiseforstyrrelse står vekt, kroppsform og spising ofte sentralt, mens BDD kan rette seg mot alle sider ved utseendet. En person kan ha begge tilstander, og muskeldysmorfi kan innebære et rigid kosthold og trening. Helheten i mønsteret er derfor viktigere enn én enkelt regel om hvilken kroppsdel som er i fokus.

OCD. Ved OCD kan personen være opptatt av symmetri, kontaminering, moral eller risiko. Utseendet kan også inngå i tvangstanker. Ved BDD er den vedvarende opptattheten av en opplevd feil ved utseendet den kliniske kjernen. De to diagnosene kan forekomme samtidig, men BDD bør ikke reduseres til OCD om utseendet.

Sosial angst. Begge tilstandene kan føre til frykt for andres blikk og sosial unngåelse. Ved BDD dreier frykten seg om at andre skal oppdage eller vurdere den opplevde feilen. Ved sosial angst kan fokuset være bredere og handle om å rødme, si noe feil eller fremstå utilstrekkelig. Overlapp er vanlig.

Depresjon. Depresjon kan gi et svært negativt selvbilde og tilbaketrekning. BDD har et mer spesifikt fokus på utseendet, med sjekking, sammenligning eller kamuflering. Vedvarende BDD kan også føre til depresjon når muligheter og relasjoner blir begrenset.

Psykose. Dårlig innsikt ved BDD kan gjøre overbevisningen om utseendet svært fastlåst. Psykose innebærer et bredere mønster som kan omfatte hallusinasjoner, andre fastlåste overbevisninger uten grunnlag i virkeligheten, usammenhengende tanker eller tale og markerte endringer i personens virkelighetsoppfatning. Hvor sterk overbevisningen om utseendet er, avgjør ikke skillet alene.

Kjønnsdysfori. Ubehag knyttet til kjønnskarakteristika forstås i sammenheng med kjønnsidentitet. Et ønske om kjønnsbekreftende behandling er ikke i seg selv uttrykk for kroppsdysmorfisk opptatthet, mens BDD kan forekomme hos personer med enhver kjønnsidentitet.

Hudplukkingslidelse og trikotillomani. Ved BDD kan hudplukking eller hårnapping brukes for å endre en opplevd feil ved utseendet. Når handlingene utgjør gjentatte mønstre i seg selv, drives de ofte mer av sanseopplevelser eller vaner. Sammenhengen og formålet er sentrale for å skille tilstandene.

En synlig forskjell eller hudsykdom. Et arr, en hudsykdom eller en annen synlig forskjell kan gi psykisk belastning uten at det er BDD. En synlig detalj utelukker heller ikke BDD hvis opptattheten og reaksjonene står klart i misforhold til forskjellen. Vurderingen omfatter derfor både den synlige forskjellen, opptattheten og reaksjonene.

Skam, hemmelighold og følger for livet

Det kan være vanskelig å snakke om BDD. Personen kan være redd for at andre avfeier bekymringen som overfladisk, eller oppdager feilen hvis de ser nærmere etter. Noen søker derfor hjelp for depresjon, sosial angst eller hudproblemer uten å fortelle hvor mye oppmerksomhet utseendet tar.

Skammen kan påvirke nære relasjoner. Intimitet unngås, lyset må være slukket, eller en partner får ikke se bestemte deler av kroppen. En kommentar som var ment nøytralt, kan spilles av igjen i tankene i flere dager. Samtidig kan personen bli sterkt avhengig av partnerens forsikringer og likevel tvile på dem, fordi kjærligheten antas å gjøre svaret mindre ærlig.

Utdanning og arbeid kan påvirkes av forsinkelser, fravær og unngåelse av møter. Kameraer og videosamtaler gir nye muligheter for sjekking: Personen følger med på sitt eget bilde gjennom hele samtalen og husker etterpå først og fremst vinklene som føltes feil. Sosiale medier kan forsterke sammenligningen, men forklarer ikke alene hvorfor BDD utvikler seg.

Kosmetiske konsultasjoner, hudpleieprodukter, tannbehandling og treningsutgifter kan belaste økonomien. Noen gjennomgår gjentatte inngrep og fokuserer deretter på små ujevnheter i resultatet eller et nytt område. En lokal behandling kan gi tilfredshet uten å endre det underliggende mønsteret av vurdering og sjekking av utseendet.

BDD er forbundet med økt risiko for selvskading og selvmord. Selvmordstanker eller -planer, selvskading eller en plutselig og markant svekkelse av fungeringen i hverdagen krever rask klinisk vurdering.

Når familien blir en del av sjekkingen

Familie og venner prøver ofte å hjelpe ved å si at ingenting ser galt ut. De tar nye fotografier, vurderer en hudflekk, hjelper med sminke eller endrer planer når personen ikke føler seg klar. Når de gjentatte ganger besvarer de samme spørsmålene om utseendet, blir forsøket på å hjelpe en del av sjekkingen.

Bekreftelsessøking kan være direkte: Ser nesen min skjev ut? Den kan også være indirekte: Hvem synes du at jeg ligner på? eller Hvorfor så hun sånn på meg? Et detaljert svar fører ofte til flere spørsmål, mens et kort svar kan virke mistenkelig. Den pårørende trekkes inn i en oppgave som ikke lar seg fullføre.

Familie og venner kan anerkjenne den sterke skammen og belastningen uten å gjøre enda en vurdering av utseendet. For eksempel: Jeg ser at dette er veldig vanskelig akkurat nå. Jeg vil gjerne være sammen med deg, men jeg kommer ikke til å vurdere ansiktet ditt igjen.

Endringer i måten de svarer på, avtales og innføres gradvis, slik at de ikke oppleves som en brå avvisning. I behandlingen kan det være nyttig å skille mellom vanlig samtale og svar som opprettholder sjekkingen. Målet er å gi mer plass i relasjonen til livet utenfor BDD.

Behandling av BDD

BDD-spesifikk kognitiv atferdsterapi er utviklet for lidelsens særlige mønster og kan tilpasses personens alder, innsikt og hvor mye vanskene påvirker hverdagen. Behandlingen undersøker hvordan visuell oppmerksomhet, tolkninger, sjekking og unngåelse holder utseendet i sentrum av dagliglivet. Målet er ikke å overbevise personen om at vedkommende er vakker.

Behandlingen begynner med en kartlegging av når opptattheten oppstår, hvilke områder den gjelder, og hva som skjer etterpå. Speilsjekking, kameraer, sammenligning, pleie, mental gjennomgang og unngåelse ses i sammenheng med regler som kan være vanskelige å få øye på: bare å gå ut når det er overskyet, alltid å bruke sminke eller å stå på en bestemt side av andre mennesker.

Atferdseksperimenter brukes til å undersøke forventninger. Hvis personen forventer at alle vil stirre, kan en øvelse være å delta i en kort aktivitet uten den vanlige kamufleringen og legge merke til hva som skjer. Personen øver på å bli i aktiviteten uten stadig sjekking eller å behandle én tolkning av andres reaksjoner som sikker.

Eksponering med responsprevensjon kan inngå. Personen nærmer seg gradvis situasjoner som har blitt unngått, og reduserer handlingene som brukes for å oppnå visshet. Det kan være å gå hjemmefra etter ett vanlig blikk i speilet, la noen ta et bilde uten å sjekke det etterpå eller delta i en samtale uten å skjule en bestemt side. Øvelsene skal redusere sjekkingen og ikke bli nye tester av utseendet.

Arbeid med speil kan hjelpe personen til å se seg selv mer helhetlig og nøytralt fremfor å zoome inn på små detaljer. Oppmerksomhetstrening kan flytte fokuset fra hvordan man ser ut utenfra, til samtalen eller aktiviteten man deltar i. Kognitivt arbeid undersøker antakelser om egen verdi, avvisning og nødvendigheten av å se ut på en bestemt måte.

Ved muskeldysmorfi omfatter behandlingen også trening, kosthold, restitusjon og eventuell bruk av prestasjonsfremmende stoffer. Arbeidet hjelper personen med å skille sunn bevegelse fra regler som drives av BDD. Samtidig hudplukking eller hårnapping kan kreve metoder utviklet for kroppsfokusert repetitiv atferd.

Legemidler kan være aktuelle. Retningslinjer peker særlig på selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), en gruppe antidepressiver som forskrives og følges opp av lege. Valget avhenger blant annet av symptomenes alvorlighetsgrad, samtidig depresjon eller angst, tidligere behandling og personens ønsker.

BDD kan forsterkes ved stress, konflikter, hudforandringer, fotografier eller andre kroppslige endringer. Behandlingen omfatter derfor også å kjenne igjen tidlige tegn på økt sjekking og vende tilbake til fremgangsmåtene man har øvd på, før livet igjen innrettes etter utseendet.

Kosmetiske inngrep løser sjelden BDD-mønsteret

Når problemet oppleves å ligge i en bestemt kroppsdel, kan det virke opplagt å rette på den. Mange søker derfor først hjelp hos hudlege, tannlege, frisør eller kosmetisk kirurg. Noen er fornøyde med en lokal forbedring, men ved BDD fortsetter opptattheten ofte. Tvilen kan flytte seg til resultatet, en liten asymmetri eller et annet område.

Før et nytt inngrep settes inn som løsning på psykisk belastning, må det samlede BDD-mønsteret vurderes. Hvis håpet er at livet, selvfølelsen og relasjonene skal falle på plass så snart detaljen er rettet, er risikoen for skuffelse særlig stor.

En BDD-vurdering undersøker hva som ligger bak ønsket om behandling. Den ser på hvor lenge vissheten varer etter en vurdering, hva som fulgte etter tidligere inngrep, og hvilke deler av livet som er satt på vent. Svarene sier mer om behovet for BDD-behandling enn enda en bildeanalyse.

Når er det relevant å søke hjelp?

Det er relevant å søke hjelp når bekymringer for utseendet tar mye tid, fører til gjentatt sjekking eller begrenser skole, arbeid, relasjoner, økonomi, kosthold, trening eller helse. Hemmelighold og tilpasning kan skjule hvor begrenset hverdagen har blitt.

I den første samtalen er det også rom for å fortelle om kosmetiske behandlinger, bruk av prestasjonsfremmende stoffer, selvskading, selvmordstanker og handlinger som ellers føles skamfulle. Opplysningene bidrar til å avklare både BDD-mønsteret og andre mulige forklaringer.